INR et contrôle

Nous recevons des vendeurs d'appareils d'autocontôle, peut être à ne réserver qu'à la pharmacie ???
Je ne le pense pas.

La loi HPST, ce n'est que finalement se saisir des sujets les plus porteurs au bon moment :

L’autocontrôle de l’INR améliore le pronostic

Publié le 05/12/2011



Jusqu’à il y a peu de temps, les anti-vitamines K (AVK) étaient les seuls traitements disponibles actifs per os pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies artérielles. Mais l’on sait que leur efficacité et leur sécurité d’emploi sont étroitement liées à la pratique de dosages fréquents de l’INR et à des modifications régulières de la posologie indispensables pour maintenir l’INR dans la fenêtre thérapeutique souhaitée.

Pour rendre la surveillance et le contrôle de l’INR plus simple, des appareils portables de mesure ont été mis au point. Ils permettent au patient lui-même de doser son INR en quelques secondes sur une goutte de sang prélevée à domicile (auto-mesure) et d’adapter sa posologie d’AVK en conséquence (autocontrôle). Ces dispositifs sont largement diffusés aux Etats-Unis et dans certains pays européens où ils sont utilisés par de très nombreux patients (en Allemagne 20 % des sujets sous AVK pratiqueraient l’autocontrôle).

Un groupe britannique a souhaité déterminer si ces techniques étaient plus efficaces que le suivi classique associant dosages de l’INR au laboratoire et équilibration par le médecin. Pour atteindre cet objectif, Carl Heneghan et coll. ont entrepris une méta-analyse (basée sur les données individuelles des patients) de 11 essais contrôlés comparant les deux méthodes. Au total 6 417 patients (12 800 personnes années) ont été inclus dans cette méta-analyse. La moitié de ces patients avaient une fibrillation auriculaire et un tiers étaient porteurs d’une valve cardiaque mécanique.

Trois critères de jugement ont été retenus : la survenue d’un premier accident thrombo-embolique, d’une hémorragie ou d’un décès. En termes d’efficacité préventive l’autocontrôle s’est révélé significativement supérieur à la prise en charge classique avec une réduction des accidents thrombo-emboliques de 49 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 15 et – 69 %). En revanche la sécurité d’emploi n’a pas été améliorée par le dispositif (réduction non significative de 12 % de la fréquence des accidents hémorragiques [IC95 entre – 26 et + 6 %]). Il en a été de même de la mortalité (réduction non significative de 18 % de la fréquence des décès [IC95 entre – 38 % et + 9 %]). Mais les auteurs soulignent que le nombre de patients inclus était insuffisant pour obtenir des résultats significatifs en termes de mortalité.

L’effet favorable sur le risque thrombo-embolique a été particulièrement net chez les sujets de moins de 55 ans (réduction du risque de 67 %) et chez les porteurs de valves cardiaques mécaniques (réduction du risque de 48 %). Même chez les sujets de plus de 85 ans (n=99), l’autocontrôle n’a pas posé de problème de sécurité.

Ces résultats qui vont dans le même sens que ceux de revues de la littérature précédentes montrent donc que l’autocontrôle de l’INR (plus que la simple autosurveillance) est une méthode améliorant sensiblement l’efficacité des AVK sans en accroître les risques. Ces résultats doivent être mis en parallèle avec ceux publiés ces deux dernières années avec de nouvelles molécules anticoagulantes ne nécessitant ni contrôle biologique ni adaptation posologique (comme le rivaroxaban, le dabigatran ou l’apixaban).

En pratique, l’autocontrôle de l’INR pourrait être proposé à de nombreux patients requérant un traitement par AVK au long cours et tout particulièrement, selon les auteurs, aux sujets porteurs d’une valve mécanique pour qui l’équilibration stricte de l’INR est un impératif absolu. Il convient bien sûr de la réserver aux patients n’ayant pas de troubles cognitifs et susceptibles de participer à quelques séances d’apprentissage.

Cette technique est très peu diffusée en France puisque les appareils d’auto-mesure ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale que chez l’enfant de moins de 18 ans. Un changement d’attitude des organismes payeurs serait peut-être envisageable s’il était démontré dans des études économiques que cette prise en charge est moins coûteuse que la surveillance standard. Mais pour l’instant les résultats de tels travaux sont contradictoires.




Dr Anastasia Roublev



Heneghan C et coll. : Self monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analsis of individual patients data. Lancet 2011; publication avancée en ligne le 1er décembre 2011 (DOI:10.1016/S0140-6736(11)61294-4).