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Boll pour « Les échos »
Les spécialistes de la santé publique s'y attendaient. Alors que l'accès aux soins et l'avenir du système de santé hexagonal font partie des préoccupations majeures des Français, ce thème n'apparaît que de façon marginale dans les discours des candidats à la présidentielle. « Il n'y a que de mauvaises nouvelles à annoncer », commente un spécialiste inquiet de ces réticences des postulants à l'Elysée. Cette année, la dépense de santé des Français va atteindre un total proche de 240 milliards d'euros. Ce pactole, qui augmente à un rythme supérieur à 2 % par an, irrigue un secteur riche d'environ 2 millions d'emplois : professeurs d'université-praticiens hospitaliers (PUPH), brancardiers, ambulanciers, anesthésistes et infirmières font partie de ce corps des professionnels de santé. Au total, pas loin de 200 métiers différents dans le public et le privé dont les responsabilités, les salaires et les statuts varient considérablement. Autant de baronnies organisées en lobbies dont le pouvoir de résistance au changement est énorme. Cette armée de soignants est commandée par deux juges de paix qui régulent tant bien que mal l'activité du secteur : la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) et l'Objectif national de dépense d'assurance-maladie (Ondam).
Le déficit de l'assurance-maladie pour 2011 qui vient d'être annoncé (8,6 milliards d'euros) confirme que l'équilibre est rarement au rendez-vous. Depuis 1997, l'Ondam n'a été atteint que deux fois. Pour 2012, il a été fixé à 171,7 milliards d'euros, en augmentation de 2,8 % par rapport à l'année précédente. Les dépenses de santé de l'Hexagone continuent donc de croître plus vite que le produit intérieur brut du pays. Le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie (HCAAM) qui vient de paraître résume simplement les enjeux à venir : « Il n'y a pas d'avenir pour notre système d'assurance-maladie si son équilibre financier n'est pas assuré dans la durée. » Créée en octobre 2003, cette institution indique clairement que l'équilibre financier n'est pas une lubie d'économiste ultralibéral, mais qu'il est indispensable « au maintien de l'égalité de tous face à l'épreuve qu'est la maladie ».
L'organisation actuelle a été édifiée après la Seconde Guerre mondiale autour d'un slogan généreux : « On cotise selon ses moyens et on reçoit selon ses besoins ». En d'autres termes, à tout moment de la vie, les bien-portants sont financièrement solidaires des malades. Cette ambition est mise en péril par une donnée qui ne pouvait être anticipée par les créateurs du modèle : l'explosion des pathologies chroniques. « Notre organisation est fondée sur la prise en charge des maladies aiguës et pas sur la gestion des traitements de longue durée », rappelait récemment Jean-Marc Lamère, vice-président de l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (Uncam).
Actuellement, plus de 9 millions de personnes bénéficient du statut d'affection de longue durée (ALD) et ce poste augmente de 1 % par an. Les maladies chroniques représentent désormais 71 % des dépenses totales et ce montant ne peut qu'augmenter avec le vieillissement de la population. « Nos concitoyens vivent plus longtemps avec des polypathologies plus fréquentes », résume Jean-Marc Lamère. Il faut d'ailleurs se féliciter de ce résultat, qui confirme la bonne couverture du système d'assurance. « Le reste à charge payé par les patients de leur poche est le plus faible en Europe après la Finlande », précise le dirigeant de l'Uncam.
Dans son rapport, l'HCAAM apporte quelques nuances de taille à cet altruisme républicain : « L'objectif de protection de la santé ne doit pas être confondu avec l'idée fausse selon laquelle la prise en charge de ce qui est effectivement nécessaire à la santé passerait par le remboursement de tout ce qui peut être proposé par le marché. » Autrement dit, le reste à charge payé par les patients est condamné à augmenter. Parallèlement, ce document rappelle que cet effort individuel doit s'accompagner « d'une recherche systématique des gains de bonne gestion, quels que soient les moyens disponibles ».
Il faudrait donc intervenir aux deux bouts de la chaîne pour rétablir l'équilibre. C'est-à-dire réduire les prestations servies aux assurés et optimiser les dépenses des professionnels de santé. La plupart des experts estiment qu'une organisation rationnelle du parcours de soins permettrait d'économiser une dizaine de milliards d'euros par an. Mais comment casser la structure actuelle « en silo » sans déclencher la colère des soignants ? Et comment régler le curseur entre soins de base et soins de confort chez les soignés ? Aucun candidat n'a envie de se lancer dans un exercice suicidaire qui ne peut faire que des mécontents. Les associations de patients ont déjà fait savoir leur opposition à toute forme de régression sociale et les professionnels de santé ont vite fait de dénoncer la mise en place d'une médecine à deux vitesses.
Dans ce contexte de défiance mutuelle, le cabinet Nile a comparé les propositions des cinq principaux candidats. Les lieux communs ne manquent pas dans ces catalogues de mesures incantatoires : définir un nouveau modèle fondé sur une conception économique, sociale et démocratique de la santé (Hollande), mettre les patients au coeur du système de soins (Sarkozy), préserver le capital-santé par une éducation sanitaire (Hollande), réviser en profondeur la loi de santé publique de 2004 (Sarkozy). La loi HPST (hôpital patients santé territoires) votée par le gouvernement Fillon est à peine contestée par François Hollande, qui regrette sa logique de type « hôpital-entreprise », sans toutefois demander son retrait. Aucun des candidats n'ose envisager, comme le fait le HCAAM, « un risque de déremboursement massif des soins et un repli de l'assurance-maladie sur certains soins ou certains publics. Un système qui mènerait à l'abandon progressif de la valeur de solidarité universelle entre bien-portants et malades qui fonde aujourd'hui notre système. »
Alain Perez est journaliste chargé de la rubrique Science des « Echos ».