ESCROQUERIE A L'ASSURANCE MALADIE

Citation :

3 millions d'euros : c'est le montant des fraudes détectées par la CPAM du Rhône pour l'année 2012.
C'est le double de ce qui avait été détecté en 2011. Elle se place désormais en 1ère place dans la lutte contre les arnaques. Face aux fraudes de plus en plus importantes, le Codaf, comité opérationnel départemental anti-fraude est créé en 2010.
Il est composé d'agents de la CPAM, de la CAF, de l'URSSAF, des douanes et des inspecteurs du travail.

Voir le flash info sur La télé des officinaux

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Ils sont forts ces lyonnais, hein jean-yves !?

Autre affaire conséquente examinée par la justice cette semaine, cette escroquerie dont a été victime la CPAM du Val-de-Marne de la part de deux infirmières de Seine-et-Marne. "Une fraude colossale, record, conséquente" pour le parquet de Créteil qui a requis un an de prison dont la moitié assortie du sursis pour l’infirmière la plus jeune. Pour la seconde, il a demandé deux ans de prison, dont un avec sursis. Les deux professionnelles sont soupçonnées d'avoir escroqué près d'un million d'euros en produisant des prestations fictives, en surfacturant des actes ou en surchargeant des prescriptions. Mieux, et pour le moins étonnant, l’une des praticiennes, pourtant interdite d’exercer la profession en libéral après avoir été mise en liquidation judiciaire en 2007, a poursuivi son activité en toute illégalité. Surtout, elle n’a jamais commencé à s’acquitter des 722 000 euros réclamés par l’Urssaf.

jyt a écrit:

Deux dentistes marseillais ripoux soupçonnés d'une escroquerie "colossale" au préjudice des organismes sociaux
.../... d'"escroquerie au préjudice des organismes sociaux" (CPAM, complémentaires santé), de "complicité de faux en écriture privée et usage de faux" et "blanchiment" .../...

Moralité : Il vaut mieux blanchir des dents que blanchir de l'argent.

Deux dentistes marseillais ripoux soupçonnés d'une escroquerie "colossale" au préjudice des organismes sociaux
01/12/12 - Les gendarmes ont mis fin aux pratiques sans scrupules de deux dentistes marseillais, un père et son fils de 32 ans, soupçonnés de "violences volontaires ayant entraîné des mutilations ou des infirmités permanentes" sur des patients entre 2008 et 2012 (implantation de prothèses sur des dents saines), d'"escroquerie au préjudice des organismes sociaux" (CPAM, complémentaires santé), de "complicité de faux en écriture privée et usage de faux" et "blanchiment". La totale. "Des montants gravissimes, une absence totale de scrupules et des abus sur des personnes vulnérables", sont en jeu dans cette affaire, a résumé le procureur. Selon la CPAM des Bouches-du-Rhône et l'ARS, qui, relevant de nombreuses irrégularités dans la pratique de ce cabinet, ont signalé l'affaire au parquet, le préjudice au détriment des organismes sociaux est pour l'instant estimé entre 3,6 millions et 4,7 millions d'euros sur trois ans ! Un record. Les deux dentistes ont été placés sous contrôle judiciaire après leur mise en examen. Le parquet de Marseille qui avait requis un mandat de dépôt a fait appel.
Autre affaire conséquente examinée par la justice cette semaine, cette escroquerie dont a été victime la CPAM du Val-de-Marne de la part de deux infirmières de Seine-et-Marne. "Une fraude colossale, record, conséquente" pour le parquet de Créteil qui a requis un an de prison dont la moitié assortie du sursis pour l’infirmière la plus jeune. Pour la seconde, il a demandé deux ans de prison, dont un avec sursis. Les deux professionnelles sont soupçonnées d'avoir escroqué près d'un million d'euros en produisant des prestations fictives, en surfacturant des actes ou en surchargeant des prescriptions. Mieux, et pour le moins étonnant, l’une des praticiennes, pourtant interdite d’exercer la profession en libéral après avoir été mise en liquidation judiciaire en 2007, a poursuivi son activité en toute illégalité. Surtout, elle n’a jamais commencé à s’acquitter des 722 000 euros réclamés par l’Urssaf.
> Alain Mattei, responsable du service contentieux de la CPAM 13, décrit la fraude - LeParisien.fr 30 novembre 2012

La vengeance est un plat qui se mange froid, c'est pas terrible du coté de chez Jean Yves :
Escroquerie à la Sécurité sociale : dix mois ferme pour une infirmière

Une infirmière libérale a écopé de dix mois de prison ferme par le tribunal correctionnel de Lyon. Elle aurait escroqué la Sécurité sociale de près de 300.000 euros.

http://www.atlantico.fr/pepites/escroquerie-securite-sociale -dix-mois-ferme-pour-infirmiere-539747.html

C'est bon, on t'as tous reconnu Musculator

source a écrit:

Un pharmacien parisien a été condamné lundi par le tribunal correctionnel de Paris [...]

Hé les mecs, ce n'est pas moi !

Ceci dit, je n'ai jamais vendu ces cochonneries même avec ordonnance : il n'est pas futé ce pharmacien car à paris, ça fait tache de vendre ces trucs, les stupéfiants prescrits par les vétos étant pour la plupart du temps des stups à usage humain.

Un pharmacien parisien a été condamné lundi par le tribunal correctionnel de Paris à 4.000 d'euros d'amende pour la vente sans ordonnance de médicaments vétérinaires destinés à un usage de stupéfiants. Le pharmacien, au casier judiciaire vierge, a vendu 16 boîtes de kétamine et du Ventipulmin (clenbutérol) pour un bénéfice de 470 euros en trois ans, alors qu'il dit refuser de vendre du Subutex, un substitut à l'héroïne, "pour éviter des incidents dans sa pharmacie". La kétamine, un analgésique pour animaux, a vu son usage largement détourné par les noceurs pour ses propriétés psychotropes, alors que le Ventipulmin, un broncho-dilatateur pour les chevaux de course, est aussi utilisé par des culturistes et des jeunes femmes. Il a été condamné à 4.000 euros d'amende, ainsi que 4.500 euros de dommages et intérêts et une publication dans un quotidien spécialisé.

Le Nouvel Obs (tous droits réservés)

Hausse de la fraude à la sécurité sociale 23/07/2012

Les fraudes à la sécurité sociale ont atteint 479 millions d'euros en 2011, selon le bilan 2011 de la délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) mis en ligne mercredi 18 juillet par Bercy. La somme en hausse de 5 % par rapport à 2010, est en légère baisse concernant la branche maladie, soit 120 millions d'euros, en raison d'une suspension des contrôles sur les hôpitaux en fin d'année. La fraude reste en majeure partie la responsabilité des professionnels de santé avec 17,5 millions d'euros détournés chez les infirmiers, 4,9 millions d'euros chez les pharmaciens et 7,7 millions d'euros chez les médecins.


http://www.wk-pharma.fr/actualites/detail/56660/actualites-socio-pro-detail/hausse-de-la-fraude-a-la-securite-sociale.html

Il est en effet très important de rappeler ce genre de combines et les peines encourues, le jeu n'en vaut pas la chandelle.
Notre blog à le mérite et le courage de rappeler que ce genre de dérive existe malheureusement.

Nous avons en effet déjà ouvert le sujet sur une autre file :

http://forum.avenir-pharmacie.fr/t227-escroquerie-a-l-assurance-maladie?highlight=escroquerie

C'est le Moniteur des Pharmacies qui nous avait ouvert cette voie quelques années auparavant en dévoilant le pot au roses
du scandale " Cyclamed ".
En parler permet de temps en temps de redonner un coup de pied dans la fourmillière et de faire en sorte que notre profession en ressorte
toujours grandie.


[Edit 21/07/12 par Administrateur : Sujet replacé dans le bon topic]

http://www.ouest-france.fr/actu/actuLocale_-Securite-sociale.-Un-pharmacien-et-un-visiteur-medical-accuses-d-escroqueries_6346-2098011-fils-tous--49007-abd_filDMA.Htm

" Lille - Justice - vendredi 20 juillet 2012

Un visiteur médical et un pharmacien de la région de Douai ont été mis en examen, soupçonnés d’avoir escroqué la Sécurité sociale avec des remboursements indus de 163 000 euros à partir d’ordonnances médicales volées, a indiqué vendredi le procureur de Douai.

Les deux hommes ont été mis en examen pour faux, usage de faux et escroquerie et placés sous contrôle judiciaire, a précisé le procureur de Douai Eric Vaillant. Le pharmacien a été suspendu.

Mise en œuvre d’une escroquerie

Le visiteur médical aurait utilisé des ordonnances en blanc volées dans des cabinets médicaux qu’il aurait remplies de prescriptions de produits (notamment des pansements haut de gamme) qu’il était chargé de promouvoir. Le pharmacien les aurait ensuite fait rembourser par la Caisse maladie au nom de certains de ses clients.

Il touchait ainsi les remboursements sur des médicaments prétendument vendus et le visiteur médical profitait de commissions sur son chiffre d’affaires, qui était ainsi artificiellement monté en flèche.

Plainte

L’enquête menée par la brigade financière de la police judiciaire de Lille est l’aboutissement d’une plainte de la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) déposée en juillet 2010 concernant des faits qui se seraient déroulés sur trois ans.

La CPAM avait été alertée par un assuré social qui avait constaté que des remboursements directs à son pharmacien de pansements qu’il n’avait jamais achetés, figuraient sur son relevé. "

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Ce qui est intéressant dans cet article, c'est la dernière phrase : les patients vérifient beaucoup et de plus en plus leurs relevés de Secu du fait des franchises et des remboursements laborieux des honoraires des médecins, labos etc. Cela permet d'assénir la profession. C'est très bien.
Le seul inconvénient, c'est que quand un patient ne comprend pas pour une consultation, un examen ou des franchises, il vient chez son pharmacien demander des explications mais rarement chez son médecin ou à son centre de sécu......

Trafic de Skenan : deux médecins, trois pharmaciens et quatre toxicomanes condamnés

Publié le 11/07/2012



Paris, le mercredi 11 juillet 2012 - L’affaire remonte à 2011 et s’est déroulée à St Pol-sur-Ternoise (Pas de Calais). Un nombre étonnamment élevé de demandes de remboursement de Skenan avait été mis à jour par la Caisse primaire d’assurance maladie, tandis qu’avait été parallèlement observée une augmentation de l’usage de ce médicament chez des toxicomanes de la région. Un « trafic » avait alors suspecté qui a abouti à la condamnation de neuf personnes. Deux médecins qui établissaient les prescriptions ont été condamnés pour facilitation à l’usage de stupéfiants à sept et douze mois de prison avec sursis, tandis que l’un d’eux écope également d’une interdiction définitive d’exercer la médecine à titre libéral. Les trois pharmaciens reconnus coupables d’infractions au code de la santé publique ont été condamnés à des peines allant de deux à quatre mois de prison avec sursis. Enfin, les toxicomanes ayant revendu les comprimés ont été condamnés à des peines allant de trois mois avec sursis à quatre mois de prison ferme.



http://www.jim.fr/e-docs/00/02/07/B1/document_actu_pro.phtml

Fraude à la CPAM / 600 000 euros dans la poche du chirurgien-dentiste ? - L'Ardennais 11 mai 2012
Les CPAM de l'Aisne et des Ardennes ont une dent contre un jeune professionnel depuis 2010. Et il y a de quoi. Les caisses ont fait leurs comptes : elles auraient remboursé à ce chirurgien-dentiste 600 000 € de soins fictifs pendant au moins trois ans, selon "l'hypothèse la plus optimiste pour le dentiste". C'est beaucoup. Le dossier épais de 800 pages a nécessité trois ans d'enquête. Mais voilà, la procédure suivie est loin d'être exemplaire, et deux avocats stars du barreau rémois, qui défendent le prévenu, ont consigné dix-sept pages de motifs de nullité. A suivre
http://www.lunion.presse.fr/article/aisne/fraude-a-la-cpam-600000-euros-dans-la-poche-du-dentiste

Fraudes à l'Assurance maladie. Les produits de substitution à la drogue font toujours recette
28/04/12 - Un couple aurait arnaqué la CPAM des Pyrénées-Orientales de plus de 200 000 euros, annonce Le Midi Libre du 25 avril 2012. Une affaire peu ordinaire d'ordonnances falsifiées et de consommation d'un nombre impressionnant de boîtes d'un puissant antalgique, classé au tableau des stupéfiants comme opiacé. Une affaire qui pose question au vu de l'activité professionnelle des deux poursuivis : un pompier professionnel et une assistante maternelle. Le couple a été mis en examen pour "vols, faux et usage, escroquerie et tentative, offre et cession illicite de produits stupéfiants." Ils ont nié tout trafic, affirmant avoir consommé l'intégralité des médicaments détournés ! La CPAM 66 a chiffré son préjudice depuis janvier 2011 à 212 000 euros.
Autre affaire jugée le 26 avril à Metz, et révélée par le Républicain lorrain (27 et 28-04), celle d'un trafic de Subutex et de Skenan, un dérivé de la morphine utilisé pour les patients en fin de vie pourtant des plus réglementés. Quatre Messins ont été condamnés à de la prison ferme. En toile de fond, l'audience a pointé le manque de contrôle de la CPAM, alertée par les services de police, la bienveillance de certains médecins généralistes et le défaut de vigilance de pharmaciens. Les membres du conseil de l'Ordre des médecins de la Moselle ont fait des bonds en apprenant l'affaire. "L'un des médecins concernés fait déjà l'objet d'une procédure ordinale pour des problèmes similaires". Le préjudice de la CPAM est estimé à 162 000 euros. Les quatre personnes poursuivies ont offert aux magistrats des explications précises et fournies, poursuit le Républicain lorrain. Il était si "simple d'obtenir des ordonnances" que l'idée de se faire de "l'argent facile pour se payer de la drogue, de l'alcool, des filles" a vite germé dans ses esprits en manque. Bref, le début de la ruée vers l'or. Attaquée et critiquée par le tribunal qui a estimé "qu'elle est à moitié responsable de son préjudice", la CPAM assure qu'elle aurait elle-même "découvert l'escroquerie", avec nos systèmes de surveillance "qui nous alertent quand il y a des remboursements anormaux chez les assurés", affirme le sous-directeur en charge notamment de la lutte contre les fraudes. Mais le vrai problème, c'est "la complaisance des médecins".
> http://www.midilibre.fr/2012/04/24/la-secu-victime-d-une-arnaque-aux-medicaments-de-200-000-eur,491245.php
> Contrôles défaillants et trafic de Subutex florissant - Républicain lorrain
http://www.republicain-lorrain.fr/moselle/2012/04/27/controles-defaillants-et-trafic-de-subutex-florissant
> Subutex : les dessous d'un trafic prospère - Républicain lorrain
http://www.republicain-lorrain.fr/moselle/2012/04/28/subutex-les-dessous-d-un-trafic-prospere

L'Assurance maladie diffuse sa Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé
13/04/12 - Vient d'être mise en ligne, sur le portail ameli.fr, la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie. Elaboré par les trois régimes, ce document décrit en 20 pages les règles suivies par l'Assurance maladie dans le déroulement des contrôles qu'elle engage sur l'activité de professionnels de santé lorsqu'elle suspecte des comportements fautifs ou abusifs. Ses grands principes reposent sur un encadrement strict par la loi et les règlements de la grande majorité des procédures, un attachement fort au respect de la présomption d'innocence, du contradictoire, de l'équité de traitement, de règles de cumuls des contentieux. Elle s'inscrit dans la dynamique qui préside aux relations sereines et confiantes que l'assurance maladie entretient globalement avec l'ensemble des professionnels de santé. L'Union nationale des professionnels de santé avait émis une motion sur ce texte fin janvier 2012.
> La charte version du 16 mars 2012 - 20 pages :
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/vous-former-et-vous-informer/charte-du-controle-de-l-activite.php

Il arrive que la société d'informatique ou la société de gestion de Tiers Payant possède une copie du disque dur.

Peut être une piste... et si elle s'avère fructueuse, on te communiquera la façon de porter plainte d'autant que ta multirisque professionnelle couvre au moins pour partie les frais d'avocats.

Re,

Curieusement, il avait eu une panne informatique où son disque dur avait rendu l'âme. Il n'y avait plus de gestion de stock informatique. Plus de traces des quantités réellement manipulées, mais seulement des ventes (réelles + fictives).

Génial

Rémi

Bonjour,

je pense que ces pratiques gangrènent notre profession et pourrit notre image auprès du grand public car ça se sait.

Aujourd'hui des pharmaciens qui n'ont pas voulu développer l'OTC ou la para et qui ont voulu se reposer sur leurs lauriers ont trouvé cette solution (très risquée) pour maintenir leur train de vie malgré la baisse des marges.

Méfiez-vous lors des reprises d'officine en ce moment à bien tout contrôler

Seulement aujourd'hui les pharmacies sont informatisées et chaque facture laisse une trace indélébile.

Mon prédécesseur risque de l'apprendre à ces dépends malgré une procédure longue, coûteuse, et moralement difficile... (environ 400 000 euros de Fraudes à la sécu sur 1 an!!!)
ex de fraude: 107 btes de Saizen (260€ la boîte) au lieu des 65 btes réellement prescrite sur l'année; Enbrel(1000€ la boîte) facturé alors que le patient va dans une autre pharmacie le chercher...

Quand on arrête ces pratiques ça fait du tort au Chiffre d'Affaire!!!

On ne lâche rien!!!

Bonjour,

Lors de mon arrivée dans mon officine, j'ai découvert que quelqu'un avant moi pratiquait l'échange vignetté contre para (classique) mais également avançait 6 mois de traitement pour départ à l'étranger et conservait les cartes vitales pour facturer 7 ou 8 fois le traitement. Il renouvelait aussi parfois des traitements prescrits une seule fois.

Dans ce domaine, l'imagination n'a pas de limite.

Rémi

Attention, trop de nos confrères jouent un jeu dangereux en renouvelant des ordonnances sans délivrer les produits, en distribuant de la parapharmacie et en facturant des médicaments......

Pour ceux qui seront pris, ce sera faillite, interdiction d'execrcer et sans doute prison !!!!

Paru dans les échos :

Assurance-maladie : les chiffres de la fraude


Qui sont les fraudeurs à l'assurance-maladie ? On connaissait déjà le montant total des fraudes détectées l'an dernier - 156 millions d'euros -, un rapport publié récemment par la Délégation nationale à la lutte contre la fraude en dévoile les détails, parfois surprenants.
Un constat d'abord, la majorité du préjudice est le fait, non pas des assurés, mais des professionnels de santé. « La spécificité de l'assurance-maladie, c'est que la plupart des prestations sont en nature (consultations, hospitalisations...) et non en espèces. Et qu'elles font intervenir des professionnels de santé. La fraude des assurés est donc différente de celle touchant les caisses d'allocations familiales par exemple », explique Pierre Fender, directeur de la répression de la fraude. Lorsque les indus sont détectés, l'assurance-maladie peut infliger des amendes en plus des sommes qu'elle récupère. Elle peut aussi porter plainte. Au total, elle a ainsi économisé plus de 185 millions d'euros l'an dernier.

Arrêts maladie
Le principal préjudice causé par les assurés concerne les arrêts maladie, pour un peu plus de 5 millions d'euros en 2010. Il s'agit par exemple de personnes qui continuent à travailler tout en touchant les indemnités journalières de la Sécurité sociale, parfois avec la complicité de leur employeur. Les arrêts maladie considérés comme abusifs - un assuré dont l'état de santé justifierait qu'il reprenne le travail -ne sont pas considérés comme des fraudes.
Arrivent ensuite les fraudes à la couverture maladie universelle (CMU) et à l'AME (pour les étrangers en situation irrégulière), par usurpation d'identité par exemple. Ces préjudices concernant la gestion des droits des assurés sont faibles : 2,5 millions d'euros en tout.
Les sommes en jeu sont beaucoup plus importantes pour les professionnels de santé. En tête de ce « palmarès » des fraudeurs, les infirmiers libéraux. L'assurance-maladie a constaté près de 13 millions d'euros de préjudice en 2010, 1 million de plus que l'année précédente. « C'est le résultat d'un programme national dans ce domaine », explique Pierre Fender. Les statisticiens de l'assurance-maladie repèrent des facturations atypiques, ce qui permet de concentrer les contrôles sur les cas suspects. Ainsi, un infirmier qui facture quatre fois plus de visites au domicile de ses patients que la moyenne de ses confrères attire vite l'attention. Il faut ensuite établir qu'il y a bel et bien eu des prestations fictives. La plupart du temps, les patients ne s'aperçoivent de rien, car beaucoup d'entre eux ne déboursent pas un centime (il s'agit souvent de personnes souffrant de maladies chroniques prises en charge à 100 %).

Fausses ordonnances
Les transporteurs sanitaires arrivent en deuxième position avec un préjudice proche de 7 millions d'euros. Fraude la plus courante : en utilisant de fausses ordonnances (volées ou falsifiées), une société d'ambulances facture des transports qui n'ont pas été effectués. Le préjudice moyen est élevé : 16.000 euros. Viennent ensuite les médecins, dentistes et kinésithérapeutes, pour des sommes moins importantes. Actes fictifs, facturations multiples et faux codages - par exemple, un dentiste facture un acte mieux rémunéré que celui qu'il effectue en réalité -constituent l'essentiel de la fraude.
Dans les pharmacies, le préjudice dépasse 3 millions d'euros. Les fraudeurs peuvent par exemple facturer des médicaments qui ne sont pas délivrés, ce qui nécessite de falsifier les ordonnances, ou d'être en cheville avec un médecin.
Le plus gros préjudice subi par la Sécurité sociale vient des hôpitaux et cliniques : plus de 70 millions d'euros l'an dernier, soit près de la moitié du total. Fraude la plus courante : un médecin facture à l'assurance-maladie un acte plutôt qu'un autre en raison d'un tarif plus avantageux, ce qui permet d'améliorer la situation financière de l'établissement. « Il s'agit là, bien souvent de fautes plutôt que de véritables fraudes », reconnaît Pierre Fender. Car la grille de codage est complexe et mouvante : on compte plus de 2.000 tarifs différents ! Les erreurs non intentionnelles sont donc fréquentes. L'assurance-maladie récupère les trois quarts des sommes en question, en grande partie sous forme de pénalités. Ces sanctions sont vivement contestées par les fédérations hospitalières (« Les Echos » du 8 mars).
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