Déserts médicaux et dépassements d'honoraires

Bonjour,

L'idée d'une étude département par département ne donnera pas un reflet exact du problème. Une partie du problème sera occulté pour ce qui concerne les honoraires des chirurgiens, car assez souvent, les opérations chirurgicales lourdes ne sont pas réalisées dans le département de résidence du patient, mais près d'un centre urbain important.

Rémi

Dépassements d’honoraires : le vrai problème est-il l’accès aux soins ou l’égalité entre les médecins ?


Paris, le mercredi 8 août 2012 – Il faudrait vraiment que soit menée une enquête statistique fiable et précise sur le réel impact des dépassements d’honoraires quant à l’accès aux soins. Département par département, en se basant sur les revenus moyens des ménages, en évaluant les pratiques tarifaires de la majorité des médecins, en s’intéressant à l’ampleur de l’offre médicale, en n’oubliant pas les différentes aides existantes, en retenant le taux d’adhésion aux complémentaires santé, il faudrait pouvoir déterminer combien exactement de Français sont résolument contraints de renoncer à certains soins (et à quels soins ?) faute d’argent. En l’absence d’une telle étude, minutieuse et objective, on s’en tient aux conjectures – et notamment aux données si variables des instituts de sondage. En la matière, l’un des résultats le plus souvent cité est celui d’une enquête menée par l’institut CSA pour Europe Assistance indiquant en 2010 que 29 % des Français déclaraient avoir dû renoncer à se faire soigner faute d’argent au cours des douze derniers mois. Bien sûr ce résultat édifiant n’a pas manqué d’être repris à l’envi par ceux qui dénoncent la détérioration de notre système de couverture sociale et le lourd fardeau des dépassements d’honoraires.

Renoncement aux soins faute d’argent : de 6 à 29 % selon les enquêtes !
Néanmoins, ces chiffres peuvent être sujets à discussion, notamment parce qu’ils résultent uniquement de données déclaratives. Par ailleurs, il est difficile de déterminer ce qui dans ces « renoncements aux soins » en augmentation est lié aux dépassements d’honoraires ou aux divers déremboursements mis en œuvre ces dernières années. Enfin, ce résultat pourrait être contredit (ou en tout cas amendé) par de nombreuses autres données. Tout d’abord on relèvera que les sondages en la matière se suivent et ne se ressemblent pas : une étude réalisée également par l’Institut CSA dans le Languedoc Roussillon en octobre 2011 mettait ainsi en évidence que le montant des consultations n’était cité comme un obstacle aux soins que par 6 % des personnes interrogées lorsqu’ils souhaitaient voir un spécialiste et 3 % en cas de visite à un généraliste. Une telle variation dans ces chiffres ne semble pas uniquement devoir s’expliquer par la spécificité du Languedoc Roussillon mais plus certainement par la volatilité des résultats de sondages.

Un reste à charge encore bien limité
Par ailleurs, d’autres données statistiques permettent encore de se rassurer quant à la portée des dépassements d’honoraires sur l’accès aux soins. D’abord, on rappellera que selon une étude de 2011 de la Direction de la recherche des études et des évaluations et des statistiques (DREES), les sommes laissées à la charge des Français (après remboursement de la Sécurité sociale et de l’assurance complémentaire) ne dépassaient pas 10 % en 2010 (hors frais liés à l’acquisition d’une mutuelle). Sur ces 10 %, tout n’est en outre pas dû aux dépassements d’honoraires, des dépassements qui sont pour moitié pris en charge par les mutuelles (complémentaires contractées par une très grande majorité de Français). De plus, on le sait, aujourd’hui, la majorité des médecins exerce en secteur 1, tandis que les dépassements sont en moyenne supérieurs de 54 % à celui du tarif opposable (soit un surplus de 12,42 euros en moyenne sur la base d’une consultation à 23 euros, une somme potentiellement dissuasive mais qui est loin des montants mirifiques parfois évoqués). Enfin, de très nombreux mécanismes existent pour permettre aux plus pauvres (ou aux plus malades) d’échapper à certains coûts surnuméraires.

La Gironde entre en résistance
A la lueur de ces différents éléments, parfois contradictoires, il demeure donc difficile de déterminer l’influence exacte des dépassements d’honoraires sur l’accès aux soins. Cela n’empêche cependant pas certaines voix de réclamer au nom de l’égalité et du droit à la santé leur suppression pure et simple. Un collectif de médecins girondins s’est ainsi constitué en février dans ce sens. Sous l’égide de l’association « La santé un droit pour tous », animé par un médecin à la retraite de la région, Bernard Coadou, militant engagé depuis de nombreuses années, ils ont lancé un « manifeste des médecins solidaires ». De local, ce mouvement devient aujourd’hui national, tandis que 111 praticiens ont désormais adhéré à ce « manifeste », parmi lesquels une quinzaine de professeurs hospitaliers (exerçant majoritairement à Bordeaux) et une centaine de médecins libéraux (dont le secteur d’activité n’est pas précisé).

Non, les médecins de secteur 2 ne sont pas meilleurs que ceux de secteur 1
Reprenant comme une donnée certifiée le chiffre du sondage de l’institut CSA et assurant que « le renoncement aux soins pour raison financière (…) a concerné 29 % de la population en France en 2010 », le mouvement dénonce d’une part les dépassements d’honoraires et d’autre part « la multiplication de taxations multiformes » (des déremboursements à la mise en place de divers forfaits et autres franchises). S’il est difficile d’agir face à ces mesures de « taxation », l’action est possible concernant les dépassements d’honoraires. Aussi, le collectif, bien que conscient qu’ils ne sont pratiqués que par « une minorité de médecins », appelle à leurs suppressions. « Nous tenons à affirmer que ces dépassements prélevés dans la poche de nos concitoyens constituent eux aussi un outil de démolition de la santé solidaire » écrivent-ils avant d’inviter leurs confrères « dépasseurs » à revenir aux tarifs opposables. Au-delà de cet appel en faveur des patients, se dessine en filigrane la volonté de mettre à jour l’une des raisons parfois évoquées pour justifier les dépassements d’honoraires. Si « officiellement », les praticiens de secteur 2 invoquent la lourdeur des charges (notamment dans certaines spécialités nécessitant un plateau technique), in petto, il est souvent suggéré que les médecins à honoraires libres seraient « meilleurs » et monnayeraient ainsi leur supériorité. Cette conception caricaturale et offensante pour les médecins de secteur 1 est dénoncée avec force par les auteurs du manifeste, qui invitent les « médecins dépasseurs [qui prétendent exercer une médecine de qualité supérieure] à considérer nos pratiques comme au minimum égales aux leurs sur les plans technique et éthique ».

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MICHEL CHASSANG PRÉSIDENT DU SYNDICAT DE MÉDECINS CSMF
« Nous ne signerons pas d'accord sans revalorisation »
Par Vincent Collen | 25/07 | 07:00 Les Echos

A quelles conditions la CSMF acceptera-t-elle le contrat de limitation des dépassements proposé par le gouvernement ?
Nous sommes d'accord à condition de ne pas fixer un même montant plafond pour tous les praticiens. Chaque spécialité, chaque médecin est dans une situation particulière dont il faut tenir compte. Il s'agit bien d'un contrat, ce qui implique une signature individuelle du praticien, sur la base du volontariat. Celui-ci s'engagera à réaliser une partie de son activité au tarif de la Sécurité sociale et à modérer ses dépassements pour les autres actes. En échange, ses cotisations seront prises en charge. Surtout, il faudra revaloriser les tarifs remboursables. Certains sont bloqués depuis plus de vingt ans, notamment en chirurgie. Ce qui explique, d'ailleurs, la progression des dépassements. Nous ne signerons pas d'accord sans revalorisation. Point important, celle-ci devra intervenir en même temps que l'entrée en vigueur des contrats de modération des dépassements, et pas six mois plus tard.
Qui doit payer : l'assurance-maladie ou les mutuelles et assurances privées ?
Il faudra forcément un investissement de l'assurance-maladie pour les tarifs remboursables. Il ne serait pas forcément très coûteux pour les finances publiques : quelques dizaines de millions d'euros, ce serait déjà bien. Quant aux dépassements modérés, ils devront être intégralement pris en charge par les complémentaires lorsqu'ils entrent dans le cadre de ces contrats.
Le gouvernement veut aussi sanctionner les médecins qui pratiquent des dépassements excessifs. Comment définir leur niveau ?
C'est aux commissions conventionnelles, qui réunissent syndicats de médecins et caisses primaires d'assurance-maladie au niveau local, de le faire selon nous. En tenant compte, là encore, de la situation de chaque praticien, et aussi de la situation financière du patient. N'oublions pas que les abus sont avant tout le fait des praticiens hospitaliers, dans le cadre de l'exercice libéral à l'hôpital. Il faudra donc prévoir des sanctions aussi pour ces professionnels. Nous sommes favorables à la lutte contre les abus, qui sont très minoritaires mais qui décrédibilisent la profession. C'est d'autant plus important dans le contexte actuel, où l'on a tendance à faire des médecins les boucs émissaires du déficit de l'assurance-maladie.
Propos recueillis par Vincent Collen

Dépassements d'honoraires : Touraine veut "des sanctions directes" (E1)

Par Europe1.fr


Publié le 25 juillet 2012 à 08h29

Mis à jour le 25 juillet 2012 à 08h29




Plutôt que "de fixer des montants précis de dépassements d'honoraires, Marisol Touraine a précisé, mercredi, sur Europe 1 qu'il "fallait définir des critères qui permettent des sanctions directes et rapides", comme le "déconventionnement temporaire d'un médecin". Un déconventionnement signifie que la Sécurité sociale ne rembourse plus les actes pratiqués par le médecin.

L'assurance maladie entame mercredi, avec les syndicats de médecins et les complémentaires santé, des négociations visant à limiter les dépassements d'honoraires, en forte hausse ces dernières années, et destinées à sanctionner les abus de certains professionnels. Les dépassements d'honoraires totalisent aujourd'hui 2,5 milliards d'euros par an.

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Les dépassements d'honoraires des médecins en augmentation constante
Le Monde, Les Echos, Le Parisien - 11 juillet 2012

Les dépassements d'honoraires des médecins libéraux connaissent une hausse continue (+47% depuis 2003) et se sont élevés à 2,4 milliards d' euro l'an dernier, selon les derniers chiffres de l'assurance-maladie. La part des spécialistes exerçant en secteur 2 est passée de 30% en 1985 à 41% en 2011 (86% des chirurgiens, 56% des ORL, 55% des gynécologues, 54% des ophtalmologues contre 10% des généralistes), détaillent Les Echos. Le montant moyen des dépassements augmente aussi, de 37% du tarif de la Sécurité sociale en 2000 à 55%, alors que le reste à charge pour les patients représente deux tiers des dépenses. En outre, les régions sont différemment touchées, l'Ile-de-France, les Alpes-Maritimes, le Rhône et la Gironde l'étant particulièrement. Pour pallier ce phénomène, Marisol Touraine indiquera aujourd'hui en Conseil des ministres le cadre et le calendrier des négociations sur les dépassements d'honoraires et enverra une lettre au conseil de la Cnam pour insister sur le respect du tact et de la mesure dans la fixation des tarifs, annonce Le Parisien.

tissot a écrit:

1. L'UFC-Que Choisir s'est réjouie que l'Ordre traite "enfin" de ces questions et demande à Marisol Touraine de "remettre de l'ordre" dans ces pratiques, proposant de "refuser le conventionnement de nouveaux médecins dans les zones surdotées" et d'"initier un réexamen de la rémunération des actes médicaux, à la hausse comme à la baisse", rapporte Le Quotidien du Médecin. Par ailleurs, le Sénat vient de lancer une mission sur "la présence médicale sur l'ensemble du territoire", devant faire un bilan de la situation et émettre des recommandations, ajoute Le Généraliste. Son rapport est attendu pour la fin de l'année.

Dépassements d'honoraires: pour des sanctions "très fermes et très dissuasives"
Les Echos, Le Monde, La Tribune - 13 juillet 2012; Le Nouvel Observateur, Le Quotidien du Médecin, Egora.fr, Le Généraliste, Le Quotidien du Pharmacien - 12 juillet 2012; Impact Santé - 11 juillet 2012

Après avoir présenté mercredi en conseil des ministres une communication pour limiter les dépassements d'honoraires, Marisol Touraine a envoyé hier un courrier à l'assurance-maladie dans laquelle elle parle d'un "nouveau contrat" qui "pourrait être proposé aux médecins", relèvent Les Echos. "Ce contrat devrait définir des engagements clairs en termes d'accès à des soins au tarif opposable et de limitation des dépassements. Pour les médecins choisissant de ne pas y adhérer, les conséquences devraient être précisées", indique la ministre des Affaires sociales et de la Santé, qui suggère également une "évolution des contrats dits responsables" des complémentaires santé. Les sanctions à l'encontre des praticiens ne respectant pas "le tact et la mesure" - expression dont la signification doit être précisée -, seront fixées lors des négociations entre assurance-maladie, syndicats médicaux et complémentaires, qui s'ouvriront le 25 juillet. Marisol Touraine prône des sanctions "très fermes et très dissuasives" pouvant "aller jusqu'au déconventionnement pendant une période donnée" et "directement applicables par la Caisse nationale d'assurance-maladie" sans passer par le Conseil de l'Ordre des Médecins, relève Le Quotidien du Médecin. Par ailleurs, elle ne s'est pas montrée favorable à une revalorisation du secteur 1 pour le moment, ajoute Le Généraliste.

Accès aux soins: les propositions "chocs" de l'Ordre des Médecins
Le Monde, Le Figaro, Libération, Les Echos, La Croix, France Soir, Le Parisien, Le Point - 30 mai 2012; Le Généraliste - 29 et 30 mai 2012; Le Quotidien du Médecin, Egora.fr - 29 mai 2012

Face à l'"échec" des mesures incitatives à l'installation dans les déserts médicaux, le Conseil de l'Ordre des Médecins opte maintenant pour des "mesures contraignantes", suggérant notamment d'obliger les jeunes diplômés à exercer durant cinq ans dans leur région de formation, explique La Croix. Le lieu serait défini par l'agence régionale de santé en lien avec le conseil régional de l'Ordre. Cette mesure s'appliquerait aussi aux médecins titulaires de diplôme étranger et aux remplaçants. L'instance, présidée par le Dr Michel Legmann (photo), veut également limiter les dépassements d'honoraires à trois ou quatre fois le tarif de la Sécurité sociale. Les montants seraient établis selon des critères précis: "la notoriété du médecin, la difficulté de l'acte, les exigences individuelles du patient et ses capacités financières". Les contrevenants feraient l'objet de sanctions disciplinaires et les praticiens de secteur 2 devraient réaliser "au moins 30% de leur activité" aux tarifs du secteur 1. L'UFC-Que Choisir s'est réjouie que l'Ordre traite "enfin" de ces questions et demande à Marisol Touraine de "remettre de l'ordre" dans ces pratiques, proposant de "refuser le conventionnement de nouveaux médecins dans les zones surdotées" et d'"initier un réexamen de la rémunération des actes médicaux, à la hausse comme à la baisse", rapporte Le Quotidien du Médecin. Par ailleurs, le Sénat vient de lancer une mission sur "la présence médicale sur l'ensemble du territoire", devant faire un bilan de la situation et émettre des recommandations, ajoute Le Généraliste. Son rapport est attendu pour la fin de l'année.

L’Ordre des médecins s’attaque aux déserts médicaux et aux dépassements d’honoraires
Jamais l’Ordre des médecins n’avait pris de telles mesures contraignantes. Afin de lutter contre les déserts médicaux, le conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) prône la fin de la liberté d'installation. Le CNOM recommande en effet d'obliger les jeunes diplômés à exercer pendant 5 ans dans la région où ils ont fait leurs études. « Des mesures d'accompagnement, d'incitation et de promotion de carrière » devraient nécessairement être mises en place pour les médecins contraints de s'installer en zone déficitaire, selon le CNOM. Le conseil a également décidé de s’attaquer aux dépassements des tarifs, qui atteignent 2,5 milliards d'euros par an et progressent rapidement. Il recommande que les médecins du secteur 2 «réservent au moins 30% de leur activité» au tarif remboursé du secteur 1 . Par ailleurs, ces honoraires « ne sauraient dépasser 3 ou 4 fois le montant opposable » de la Sécurité sociale, précise également pour la première fois le conseil.