Réunion(s) avec l'Assurance Maladie : soyons proactifs sur notre forum...

Plop,

Je ne crois pas que tu aies merdé. Je reprends ce que j'ai déjà dit plusieurs fois : Comment valider un NS quand on est opérateur de tiers payant à la CPAM 75 et que l'on a pas la contrepartie papier de l'ordo pour vérifier que ce NS est légitime ? J'avoue ignorer si pour ceux qui sont en dématérialisé (dont tu fais parti, il me semble) si l'opérateur a accès à l'image de la prescription ou pas.

Pour la CPAM 92, je pense que je n'ai pas de rejets car je transmets l'information dans la FSE. As tu activé cette option de la 1.40 ? Et de toutes façons, ce problème spécifique trouve son origine dans l'hétérogénéité d'application de la nouvelle convention, hétérogénéité voulue ou tolérée, je ne sais, par l'Assurance Maladie.

Les exceptions admises dans la communication de l'Assurance Maladie n'engagent que ceux qui l'écoutent, apparemment, pas les baronnies que l'on a laissé se constituer dans cette histoire.

Ma conclusion sur cette affaire tient toujours dans la même revendication : HOMOGENEITE D'APPLICATION.

Pour rester dans le thème que tu as choisi pour ce fil lors de sa création, je te propose de poursuivre cette discussion, si tu le désires, dans un autre fil.

Rémi

rdufourcq a écrit:

[...]Dans l'esprit actuel de certaines CPAM (la CPAM 75 pour citer celle que tu adores tant), même si un accord préalable est organisé, que se passera t il si, en interne, il est décidé qu'un quota existe, que celui ci est dépassé et que toutes tes demandes ultérieures sont refusées sans que l'on te dise pour quelle raison ? C'est pourquoi je zoome arrière en demandant si les 15 % admis par la convention ne peuvent pas englober ce type de patients.[...]

Je te renvoie la remarque en me focalisant sur le présent : tu dis que 15% sont admis par la convention.

Bien...

Reprends ton souffle...

Et dis-moi comment sont mesurés ces 15% et comment sont-ils "appliqués" ou "acceptés" ou "décomptés" pour chaque Pharmacie. En début de mois ? En pourcentage de chaque jour ? En excluant les exclusions alors qu'ils ont - par erreur - rejeté tous les levothyr, antiep etc. ?

...

Je te pose la question car pour ce qui me concerne, j'ai dû merdé 4 ou 5 fois en juillet et je me suis pris 4 ou 5 rejets. Ils sont passés où les 15% ?

Je ne sais pas pour Août mais je serre les fesses...

Bonjour,

Quand je dis craindre l'édification d'une usine à gaz, je ne rejette pas l'idée en soi, mais je ne peux m'empêcher de penser qu'un tel système risque d'être lourd, complexe, un truc d'administratif, quoi...

Dans l'esprit actuel de certaines CPAM (la CPAM 75 pour citer celle que tu adores tant), même si un accord préalable est organisé, que se passera t il si, en interne, il est décidé qu'un quota existe, que celui ci est dépassé et que toutes tes demandes ultérieures sont refusées sans que l'on te dise pour quelle raison ? C'est pourquoi je zoome arrière en demandant si les 15 % admis par la convention ne peuvent pas englober ce type de patients.

La gestion de la trésorerie fait partie de notre métier. Mais la gestion des crédits n'a rien à voir avec les relations que nous entretenons avec l'Assurance Maladie. Les crédits irrécupérables, cela fait mal aux fesses de tout le monde, pharmacien, cafetier ou quelque soit l'entrepreneur. C'est consubstantiel de l'entreprise. Si l'Assurance Maladie doit intervenir d'une façon ou d'une autre dans cet aspect de notre activité, pourquoi ne pas lui demander aussi d'intervenir dans la gestion des absences et maladies de nos collaborateurs, dans le paiement de l'IS...

[Digression ON]

Attention, on tombe ici dans un travers classique de notre conception de l'entreprise et du risque qu'il y a à se lancer dans une activité.

Guilhem a écrit:

une question de société où les plus nantis sont les premiers profiteurs et partisans les plus farouches du moindre effort

Ce travers consiste à vouloir à la fois les avantages du statut d'entrepreneur et de celui d'employé, tout en refusant les inconvénients de chacun d'eux. C'est ainsi qu'on voit des PDG avec rémunération somptuaire, stock options, bonus, parachute doré et tout le toutim... C'est facile de les critiquer, mais il faut aussi se garder de tendre vers ce modèle.

[Digression OFF]

Je reviens vers un point particulier des rejets de dossiers sans substitution : Mon logiciel est compatible avec la version 1.40 du cahier des charges Seasam vitale. Il permet d'annoter électroniquement une FSE en indiquant quand un médicament n'a pas été substitué si c'est du fait du médecin, du client ou pour une autre raison. Des quelques confrères avec qui j'ai discuté sur Clichy, je suis le seul à ne pas avoir encore de rejet pour non substitution. Je pense que cela vient de ces annotations. Avez vous activé cette fonction sur vos logiciels ?

Nous sommes dans un exemple caricatural de la relation pharmacien/Assurance Maladie où des instructions nous sont données, instructions que nous appliquons, mais sans qu'il y ait eu adaptation de la part des CPAM à ces mêmes instructions. Comment vérifier qu'une mention NS est conforme sur une ordonnance que l'on a pas en main ?

D'où mon enthousiasme modéré pour les nouveautés à ajouter dans les missions du pharmaciens financées par l'Assurance Maladie quand celles déjà actées ne marchent pas comme nous l'imaginions.

Rémi

rdufourcq a écrit:

Bonjour,

Concernant le système d'accord préalable proposé par Guilhem, je crains que cela soit une usine à gaz. L'objectif de 85 % de substitution permet de maintenir la délivrance d'un princeps dans 15 % des cas. Est ce insuffisant ? Et que faire si l'accord préalable n'est pas donné ?[...]

Usine à gaz ou pas je ne vois pas au nom de quoi il est impossible de délivrer des princeps avec tiers payant sans se voir rejeter la facture et ce depuis fin juillet 2012, à Paris, preuves à l'appui. Ce n'est pas parce qu'une fange minoritaire de la population française honnit les génériques et toutes les contraintes inventées par l'homme qu'il faut se prendre en boomerang des mamies hystériques dans nos officines sans rien dire. Je propose donc...

rdufourcq a écrit:

Pour le soucis de JP avec son patient sous Subu, ce n'est pas un problème de gestion du générique, c'est un problème de gestion du crédit. Et là, c'est strictement individuel, selon moi.[...]

T'es gentil rémi mais gérer une trésorerie due à des crédits quasiment irrecouvrables n'est non seulement pas notre métier mais encore moins possible financièrement pour la majorité des pharmacies. Non, ce n'est pas un problème individuel mais bien une question de société où les plus nantis sont les premiers profiteurs et partisans les plus farouches du moindre effort jusqu'à en rire à gorge chaude accoudés au zinc du café du commerce...

Bonjour,

Concernant le système d'accord préalable proposé par Guilhem, je crains que cela soit une usine à gaz. L'objectif de 85 % de substitution permet de maintenir la délivrance d'un princeps dans 15 % des cas. Est ce insuffisant ? Et que faire si l'accord préalable n'est pas donné ?

Pour le soucis de JP avec son patient sous Subu, ce n'est pas un problème de gestion du générique, c'est un problème de gestion du crédit. Et là, c'est strictement individuel, selon moi.

Concernant les retours d'informations sur le taux de substitution, pour les CPAM qui envoient par Email les avis de traitement et de rejet, on pourrait envisager qu'en bas de ces documents, une information rapide soit donnée : Taux de substitution dans les lots concernés par le document, taux sur X jours glissants (entre 30 à 90 pour les variations saisonnières) et en cumul depuis le 1er janvier de l'année courante. Ca demande un tableau de 3 cases, ce n'est pas bien difficile à faire tenir en pied de page.

Ajoutons, la mise à disposition de l'ensemble des informations nécessaires au tiers payant sur Ameli.fr, c'est à dire les personnes ayant un numéro de SS temporaire, spécifier le type d'exonération (ALD, Invalidité, Maternité) plutôt que le simple OUI/NON, l'ensemble des ayant-droits d'un adulte (même s'il manque des justificatifs de scolarité pour un lycéen, par exemple), et ceci pour TOUS les régimes. Je laisse de côté ma vanne sur l'exo mater pour la CAVIMAC.

Préciser les conditions de ré-évaluation de la valeur des actes qui apparaitront dans notre rémunération. Spécifier le contenu des actes acceptés en facturation. Créer certains actes déconnectés de la fourniture ou de prestation au bénéfice d'un assuré, mais au bénéfice de la Santé Publique (honoraires de refus de dispensation), de l'Assurance Maladie (honoraires de substitution).

Exclure du C.A hors taxe les médicaments très couteux quand ils font basculer une pharmacie dans une tranche supérieure de C.A H.T pour le calcul du nombre de diplômes nécessaires : 1 ans de traitement d'INCIVO, c'est du 100 K€ de C.A H.T pour 12 000 € 6 000 € (corrigé 10/09/12) de rémunération. On paye le collaborateur avec quoi ?

I'm still brainstorming...

To be continued...

ou pas...

Rémi

Nous sommes pro-actifs de part ce que nous écrivons, suggérons...

Je peux vous assurer que les trois syndicats nous lise, après, tout ne peut être concrétisé en négociation avec l'UNCAM.

JP a écrit:

[...]Je ne vois pas comment je pourrai gérer ce gars si j'exercais à Paris : à savoir lui faire régler sans se retrouver avec un crédit qui gonfle qui gonfle ...
J'en ai d'autres, mais lui est particulièrement pénible.[...]

Tu confirmes ce que je pense être une possibilité : il manque un mécanisme d'accord préalable avec la sécu pour ce type de situation.

J'ai une douzaine de patients sous Subutex/buprénorphine et une substitution à 30% sur ce produit en raison du NS.
L'un d'entre eux (1m90 et 16mg/J délivrance hebdo) m'a fait toute une dinette (peux pas payer, la sécu ne veut plus soigner les gens, on peut pas m'faire ça, je suporte pas les génériques, j'ai essayé ... blablabla) lorsque je lui ai dis qu'il fallait désormais qu'il avance les frais ou que son médecin marque "Non substituable" SI LE MEDECIN LE VOULAIT BIEN ET SUR RAISON MEDICALE car les médecins sont surveillés également. Je lui ai également proposé d'écrire à la sécu et au ministre de la santé.
Ce type a une CMU, et un crédit d'environ 30€ (avant CMU : rejet mutuelle car cotisations impayées) qu'il a du mal à éponger. Le médecin a bien voulu marquer "non subsituable" et je continue de faire du TP pour 141,20€ de Subu chaque mois (16mg/j).
Je ne vois pas comment je pourrai gérer ce gars si j'exercais à Paris : à savoir lui faire régler sans se retrouver avec un crédit qui gonfle qui gonfle ...
J'en ai d'autres, mais lui est particulièrement pénible.

Guilhem a écrit:

Rémi,

Pas de problème. Ton préambule est tout à fait à propos et ne torpille pas spécialement l'idée, au contraire: une seule et même règle pour le dispositif Tiers-payant contre génériques" dans toutes les régions est effectivement un revendication forte à adresser.

Notes bien que tu peux signaler un non-substituable pour que cela ne soit pas rejeté si le tiers-payant est appliqué. A Paris nous pouvons aussi signaler un non-substituable mais le patient paie obligatoirement, ce qui à mon sens, n'est pas plus mal ...

Rémi,

Pas de problème. Ton préambule est tout à fait à propos et ne torpille pas spécialement l'idée, au contraire: une seule et même règle pour le dispositif Tiers-payant contre génériques" dans toutes les régions est effectivement un revendication forte à adresser.

Notes bien que tu peux signaler un non-substituable pour que cela ne soit pas rejeté si le tiers-payant est appliqué. A Paris nous pouvons aussi signaler un non-substituable mais le patient paie obligatoirement, ce qui à mon sens, n'est pas plus mal ...

Bonjour,

Je comprends ta démarche, mais je reste avec une certaine amertume dans la bouche quand il s'agit de la convention, et spécialement, la façon dont est mis en pratique le dispositif tiers payant contre générique.

Donc, en ce qui me concerne, la première revendication se situe dans l'exigence d'UNE ET UNE SEULE règle, applicable à l'ENSEMBLE du territoire. Tant que les particularismes locaux seront tolérés, toute initiative risque de se trouver vidée de sa substance. On m'aurait il y a 3 mois que je revendiquerai une uniformité d'application, j'aurais été le premier à éclater de rire. Maintenant, je ne ris plus, même si grâce à la nouvelle version de mon logiciel, je peux déclarer électroniquement le non substituable, ce qui m'a jusqu'à présent protégé des rejets.

Désolé de donner l'impression de torpiller ton excellente idée de thinktank, mais sans ce préambule, c'est de l'énergie gaspillée.

Rémi

Bonjour,

Je lis dans la presse spécialisée que la prochaine réunion avec "l'assurance maladie" (je sais c'est vague mais je n'ai pas plus d'info) est prévue le 12 septembre sur le sujet du renforcement de la substitution et la coopération médecins-pharmaciens pour ce faire.

N'avons nous pas, sur notre forum d'Avenir Pharmace, des messages, des idées ou des pistes à proposer aux responsables qui nous lisent avant que ne se déroule ce type de réunion

Quelques exemples...

Pas plus tard que ce matin, une personne agée (87 ans) qui ne comprend plus rien au dispositif génériques contre tiers-payant jusqu'à croire que nous lui avons délivré le générique (alors que nous avons fait très attention à ne pas lui changer les boites de son traitement et donc à lui faire payer ses princeps) a pété un scandale au point qu'il a fallu téléphoner au médecin prescripteur qui a compati avec nos difficultés. La patiente a expliqué (de bonne foi) avoir eu une hémorragie dans la nuit du fait des génériques que nous lui aurions délivrés. Nous avons convenu avec le médecin que ce dernier confirme à la patiente que ce sont toujours les mêmes médicaments qu'elle prend.
Pour éviter ces situations d'incompréhensions, nous aurions voulu continuer à délivrer les princeps en faisant bénéficier du tiers-payant de manière exceptionnelle. Aujourd'hui, à Paris, ces facturations sont rejetées (cf autres topics dans le forum) donc il faudrait l'accord de la sécu avant délivrance. Or, il n'existe pas de mécanisme d'accord préalable avec la sécu pour ce type de cas.

Pour assurer l'effectiveness de la substitution dans chaque officine et agir dès que possible, ne serait-il pas finalement assez simple à la sécu de nous envoyer par retour de télétransmission, tous les 15 jours (par exemple), le pourcentage de substitution (référence pour la sécu) de notre officine versus le département (et autre chiffres etc.) comme elle le fait quand elle vient nous voir de temps en temps ?